Глаукома

Услышав фразу «подскочило давление», вы наверняка сразу представляете бабушку с тонометром. Но что, если мы скажем, что повыситься может не только артериальное давление?

В этом материале мы поговорим о глаукоме — как проявляется это заболевание, чем оно опасно и можно ли его вылечить.

У врачей-офтальмологов много работы. Например, они лечат:

• конъюнктивит — воспаление слизистой, покрывающей глазное яблоко и внутреннюю поверхность век, часто вызванное инфекцией или аллергией;
• катаракту — помутнение хрусталика — линзы внутри глаза, благодаря которой мы можем видеть предметы на разном расстоянии;
• миопию (близорукость) — ухудшение дальнего зрения, часто вызванное удлинением глазного яблока.

Глаукома отличается от других заболеваний. При этой патологии нарушается отток внутриглазной жидкости, и она давит на зрительный нерв, повреждая его. Представьте: нерв, который передает изображение от глаз к мозгу, постоянно сдавливается. Естественно, зрение будет ухудшаться, а зрительное поле будет постепенно сужаться. Без лечения заболевание прогрессирует и рано или поздно может привести к полной слепоте. Зрительный нерв погибает, и вернуть зрение уже невозможно.

Выделяют 4 стадии глаукомы от начальной до терминальной в зависимости от степени поражения зрительного нерва и сужения поля зрения.

Причем на ранних стадиях глаукома может вообще никак не проявляться, и заподозрить ее может только врач-офтальмолог на приеме, измерив внутриглазное давление и проведя осмотр глазного дна для оценки состояния зрительного нерва. Представляете, бывает даже глаукома при нормальном и низком давлении, и только внешний вид диска зрительного нерва позволит не пропустить серьезную проблему. Поэтому так важны скрининговые осмотры у офтальмолога пациентов старше 50 лет.

Глаз — это удивительный, сложно устроенный орган. Внутри него находится цилиарное тело. Эта анатомическая структура постоянно вырабатывает внутриглазную жидкость. Она нужна для того, что питать глаз изнутри. Эта жидкость омывает хрусталик, роговицу и стекловидное тело, снабжает их кислородом и питательными веществами и забирает вредные продукты метаболизма.

Далее эта жидкость оттекает в угол передней камеры глаза — он находится между роговицей и радужкой (той частью глаза, которая придает им цвет). Оттуда жидкость проходит через несколько каналов и в итоге попадает в вены.

Чтобы внутриглазное давление было нормальным и постоянным, жидкость должна вырабатываться и выводиться в одинаковом количестве. Но если ее вырабатывается слишком много или нарушается отток внутриглазной жидкости через угол передней камеры — она скапливается внутри глаза и сдавливает как сами волокна зрительного нерва, так и сосуды, которые его питают. Если это длится долго, нерв просто атрофируется.

Точная причина возникновения глаукомы пока не совсем ясна. Принято считать, что заболевание может быть вызвано действием некоторых факторов.

• Возраст. Чаще возникает у людей старше 40 лет, и с возрастом вероятность развития болезни увеличивается.
• Раса. Глаукома более распространена среди афроамериканцев, азиатов и эскимосов.
• Пол. По статистике, с заболеванием чаще сталкиваются женщины.
• Наследственность. Сейчас известно много генов, экспрессия которых может повлиять на возникновения глаукомы. Если ваши близкие родственники столкнулись с повышенным внутриглазным давлением, то у вас риск заболеть глаукомой выше.
• Псевдоэксфолиативный синдром. При этом синдроме в глазах образуются беловатые отложения, которые мешают оттоку внутриглазной жидкости и повышают внутриглазное давление. Увеличивает риск глаукомы в 9–11 раз.
• Синдром пигментной дисперсии. Пигмент с заднего слоя радужки вымывается и откладывается на других структурах глаза, также нарушая отток внутриглазной жидкости и повышая внутриглазное давление. У каждого десятого больного с таким синдромом в течение пяти лет развивается пигментная глаукома.
• Истончение роговицы. Уменьшение центральной толщины роговицы существенно увеличивает риск.
• Миопия. Глаукома чаще возникает у пациентов с тяжелой степенью близорукости.
• Снижение перфузионного глазного давления. Перфузионное давление — это разность между диастолическим давлением (нижние цифры на тонометре) и внутриглазным давлением. Получается, если снизить диастолическое давление, перфузионное тоже уменьшится (даже если внутриглазное давление останется нормальным). А снизиться диастолическое давление может либо само по себе у пациентов с гипотензией, либо при лечении артериальной гипертензии. Чем ниже перфузионное давление, тем хуже кровоснабжается зрительный нерв, и риск развития глаукомы повышается.

Спровоцировать развитие заболевания могут и некоторые другие факторы. Есть исследования, которые показывают, что атеросклероз, мигрень, болезнь Рейно, ночное апноэ, сахарный диабет и некоторые другие заболевания повышают риск возникновения глаукомы.

Глаукома имеет несколько классификаций по разным критериям, для удобства давайте рассмотрим их ниже.

По происхождению:

• Первичная. Возникает как самостоятельное заболевание, патологические процессы возникают внутри глаза.
• Вторичная. Развивается как осложнение других заболеваний (воспалений, травм глаза, отложения пигмента, а также после длительного применения некоторых препаратов).

По механизму повышения внутриглазного давления:

• Открытоугольная. Угол передней камеры глаза открыт.
• Закрытоугольная. Угол передней камеры заблокирован, из-за чего и нарушается отток внутриглазной жидкости.

По течению болезни:

• Стабилизированная. В результате лечения болезнь перестает прогрессировать и в течение минимум полугода никаких ухудшений врач не видит.
• Нестабилизированная. При каждом новом исследовании врач видит ухудшения состояния зрительного нерва и поля зрения.

По уровню внутриглазного давления:

• Гипертензивная. Умеренно повышенное (выше 22–28 мм рт. ст.) или высокое (выше 29 мм рт.ст.).
• Нормотензивная. Нормальное — до 21 мм рт. ст.

Все коварство глаукомы в том, что протекает она зачастую бессимптомно, а первые признаки появляются на 2–3 стадиях. Ее можно случайно обнаружить на профосмотре или при подборе очков. Среди жалоб можно выделить:

• сужение поля зрения, чаще с периферии, что совсем не заметно пациенту;
• затуманивание зрения или пелена перед глазами;
• появление скотом — точечное выпадение участка поля зрения;
• вокруг лампочки, фонаря или другого источника света видны радужные круги;
• ощущение увлажнения глаз;
• слезотечение;
• боль в глазах;
• головная боль.

Если у вас появились любые из этих симптомов, бегите к офтальмологу! Скорее всего, болезнь уже прогрессирует, и нужно как можно скорее ее остановить.

Диагностикой и лечения глаукомы занимается офтальмолог. На приеме в клинике врач расспросит вас о симптомах и уточнит, сталкивались ли с этим заболеванием ваши близкие родственники. Далее врач проведет несколько инструментальных исследований, чтобы установить диагноз.

• Визометрия. Это обычная проверка остроты зрения с таблицей. Вас попросит читать буквы сначала одним глазом, а затем другим.
• Рефрактометрия. Вы садитесь перед прибором. Внутри вы увидите картинку — обычно дом или воздушный шар. Прибор обнаружит аномалии рефракции (например, близорукость или дальнозоркость), которые надо нейтрализовать, чтобы была возможность точно провести периметрию.
• Офтальмотонометрия. Это измерение внутриглазного давления. Может проводится бесконтактно — тонкой струйкой воздуха, направленной на роговицу, или с помощью прибора, который слегка ее касается. Позволяет не только диагностировать заболевание, но также наблюдать за его динамикой и контролировать эффективность лечения.
• Биомикроскопия глаза. Вы садитесь перед большим микроскопом, врач направит на ваш глаз луч света через щелевую лампу и под большим увеличением осмотрит глаз. Исследование необходимо для оценки состояния внутренних структур и сред глазного яблока. Например, измерение глубины передней камеры помогает заподозрить закрытый угол и не ошибиться с дальнейшей тактикой лечения. Исследование также помогает оценить состояние мелких сосудов, заметить кровоизлияния, асимметрию, отложения псевдоэксфолиаций и так далее.
• Гониоскопия. В глаз закапывают обезболивающие капли, после чего врач прикладывает к нему специальную линзу, которая позволяет увидеть угол передней камеры глаза и отличить закрытоугольную глаукому от открытоугольной.
• Офтальмоскопия. Врач сначала закапывает капли для расширения зрачка, а затем с помощью офтальмоскопа осматривает глазное дно, состояние сетчатки и диска зрительного нерва.
• Компьютерная периметрия. Вы садитесь перед специальным прибором, вам закрывают один глаз, и вы смотрите в центр экрана. Врач даст вам пульт с кнопкой, которую нужно нажимать каждый раз, когда вы видите светящуюся точку. Прибор зафиксирует, какие точки вы увидели, а какие нет. Это помогает определить сохранность полей зрения и выявить в них дефекты. Также нужна для контроля динамики заболевания.
• Оптическая когерентная томография сетчатки. С помощью специального инфракрасного лазера выполняется сканирование сетчатки и зрительного нерва. Это исследование позволяет определить структурные изменения, характерные для глаукомы, на самой ранней стадии, когда еще дефекты в поле зрения не появились, и очень помогает при динамическом наблюдении за пациентами. исследования безболезненны и безопасны.

Очень важна комплексная диагностика, потому что глаукома — это многофакторное заболевание, и очень важно не упустить его истинную причину. Только полноценное обследование помогает определить тип глаукомы, подобрать индивидуальное лечение и исключить сопутствующие патологии.

Помните популярную фразу, которая гласит, что нервные клетки не восстанавливаются? Именно поэтому глаукому полностью вылечить невозможно: зрительный нерв необратимо повреждается. Основная задача лечения — это поддерживать внутриглазное давление на нормальном уровне и остановить прогрессирование заболевания, чтобы надолго сохранить то зрение, которое осталось.

В терапии к каждому пациенту врач подбирает индивидуальный подход. Врач может назначить медикаментозное, лазерное или хирургическое лечение.

Медикаментозное лечение

Обычно лечение глаукомы начинают именно с медикаментозной терапии — средств, которые снижают внутриглазное давление. Обычно их производят в форме глазных капель. Некоторые из них улучшают отток внутриглазной жидкости, другие снижают ее выработку, а третьи имеют оба этих эффекта. Врач подбирает препарат, а если он не дает желаемого эффекта, корректирует терапию, комбинирует препараты. Однако больше 3 лекарственных средств использовать одновременно не рекомендуют. Поэтому, если медикаментозная терапия оказалась неэффективной, врач может предложить лазерное или хирургическое лечение.

Лазерное лечение

Терапия лазером направлена на восстановление оттока внутриглазной жидкости, а на терминальной стадии глаукомы — для снижения ее выработки. Селективная лазерная трабекулопластика может рассматриваться и как стартовая терапия глаукомы. Она позволяет некоторое время поддерживать нормальным давление пациентом без использования глазных капель. Преимущества лазерных вмешательств в том, что они малотравматичны, редко сопровождаются осложнениями, могут проводиться в амбулаторных условиях и при необходимости могут быть проведены повторно.

Хирургическое лечение

Операция помогает снизить внутриглазное давление, если другие методы оказались неэффективны и если симптомы быстро прогрессируют. Врач выбирает метод хирургического вмешательства в зависимости от уровня исходного и необходимого внутриглазного давления, анамнеза, стадии и скорости прогрессирования заболевания и других индивидуальных особенностей пациента

Некоторые операции направлены на улучшение оттока внутриглазной жидкости путем открытия уже существующих или формирования новых путей: наиболее частая операция — это синустрабекулэктомия, при которой создается новый путь оттока внутриглазной жидкости под конъюнктиву. Также может быть предложена ее модификация с установкой дренажа — специального устройства, через которое жидкости будет легче оттекать из глаза.

Другой тип хирургического лечения помогает снизить продукцию внутриглазной жидкости — это крио- (лазерная) циклодеструкция. Она проводится так: помощью сильного охлаждения или лазера врач воздействует на цилиарное тело и разрушает его, снижая выработку внутриглазной жидкости.

Очень важно наблюдаться у врача постоянно, чтобы видеть динамику лечения и при необходимости корректировать терапию.

Основная и самая эффективная профилактика — это регулярные осмотры у офтальмолога. Начиная с 40 лет их нужно проходить ежегодно, а если у вас есть факторы риска — иногда и чаще (по рекомендации врача). На каждом осмотре нужно обязательно измерять внутриглазное давление и смотреть глазное дно для оценки диска зрительного нерва. Помимо этого, сохранить здоровье глаз поможет соблюдение таких рекомендаций:

• следите за артериальным давлением и старайтесь не допускать его резких скачков;
• поддерживайте нормальный вес и питайтесь сбалансированно;
• ведите активный образ жизни, но избегайте чрезмерных физических нагрузок;
• бросьте курить;
• носите солнцезащитные очки с хорошим УФ-фильтром;
• контролируйте сопутствующие заболевания.

Отягощенная наследственность, группа риска и даже установленный диагноз — это вовсе не приговор. Регулярные осмотры у врача помогут вам вовремя выявить и контролировать развитие болезни. Если вы начнете лечение прямо сейчас — будьте уверены, ваше зрение останется с вами на долгие годы.