Интерстициальная миома

Интерстициальная миома — доброкачественное разрастание клеток в миометрии (срединный мышечный слой стенки матки). Из-за этого ее еще называют интрамуральной, то есть межмышечной. 

Стенки матки состоят из нескольких слоев и большой объем занимает миометрий — мышечный слой, который обеспечивает сокращение матки. Он состоит из гладких мышц, что позволяет органу менять свою форму и объем. При миоме идет избыточный рост клеток миометрия и формируется узел. 

Это самый распространенный тип миомы, при правильном наблюдении в большинстве случаев удается избежать радикального хирургического вмешательства. Тактика лечения зависит от размера узла, сопутствующих симптомов, скорости роста и репродуктивных планов пациентки.

Когда в мышечном слое образуется узел, то он не прорастает в стенку матки, а постепенно раздвигает мышечные волокна. Такая особенность позволяет удалять даже большие узлы с сохранением органа.

В 95% миома всех видов поражает тело матки, а в 5% — шейку. Чаще всего она выявляется у пациенток в возрасте 35–40 лет, может долго сохранять стабильные размеры и протекать практически бессимптомно, обнаружить узлы можно только на УЗИ. Подробнее прочитать об общих причинах возникновения и рисках развития можно в основной статье о Миоме матки.

Врачи классифицируют интерстициальные миомы по системе FIGO в зависимости от того, насколько глубоко он погружен в стенку и деформирует ли он контуры органа.

Система FIGO (Международной федерации гинекологии и акушерства) — международный стандарт, описывающий расположения узла в относительно слоев матки, имеет градацию типов от 0 до 8. Классификация позволяет врачу определить точную топографию миомы и выбрать подходящую тактику наблюдения или лечения. 

Интерстициальная миома часто протекает скрыто, но при увеличении узлов проявляется чувством тяжести, давлением на мочевой пузырь и обильными менструациями.

Мелкие интрамуральные узлы размером до 2–3 см нередко не вызывают симптомов. Многие пациентки узнают о наличии миомы только после планового УЗИ органов малого таза. 

Чувство давления и тяжести. Когда миома растет кнаружи (в сторону брюшной полости), то она может давить на соседние органы малого таза. При воздействии на мочевой пузырь у пациентки происходит нарушение мочеиспускания (дизурия), либо могут возникать частые позывы, а при давлении на кишечник — возникают запоры и чувство дискомфорта внизу живота.

Нарушение цикла. Увеличение размера узла ведет к росту площади полости матки и снижению сократительной функции миометрия. Это становится причиной обильных и нередко длительных менструаций. Возникновение аномальных маточных кровотечений провоцирует снижение уровня гемоглобина и развитие железодефицитной анемии.

Хроническая тазовая боль. Боль и чувство распирания в нижней части живота, которое связано с растяжением брюшины из-за роста узла, нарушением кровоснабжения опухоли и сдавливанием нервных сплетений в малом тазу. Возможны схваткообразные боли во время менструации (вторичная дисменорея).

Главная задача диагностики при межмышечных образованиях — отличить интерстициальную миому от аденомиоза, так как тактика их лечения принципиально различается. 

Оба состояния имеют схожие симптомы: боль, увеличение матки и обильные менструации. Поэтому поставить диагноз только на основе симптомов нельзя. 

Главное отличие в структуре образований — узлы миомы плотные, состоят из мышечной ткани и всегда имеют капсулу, а при аденомиозе новообразование формируется из эндометриоидной ткани и либо не имеет видимых границ (диффузное), либо тоже формирует узел, но без капсулы и четко очерченного контура, так как эндометрий прорастает в миометрий. Кроме того, кровоток при миоме чаще периферический (огибает миому), а при аденомиозе он распределяется внутри очагов из-за диффузного характера разрастания тканей. Подробнее о заболевании можно узнать на странице Аденомиоз. 

Первичным методом дифференциальной диагностики является экспертное трансвагинальное УЗИ, его информативность в определении миомы превышает 90%. ТВ-УЗИ помогает оценить размеры узла и тип по FIGO. Если для выбора тактики лечения данных УЗИ недостаточно, гинеколог может обратиться к уточняющим методам диагностики.

УЗИ остается основным методом первичного скрининга миомы матки. 3D-УЗИ позволяет лучше определить топографию узла, размеры матки и эхогенность опухоли. Однако эффективность метода ограничивается размерами новообразования — УЗИ хорошо определяет интерстициальные узлы диаметром от 5 мм, а мелкие узлы могут быть пропущены.

«Золотым стандартом» оценки топографии крупных и сложных узлов является МРТ. Его применяют при планировании радикальных операций и органосохраняющего лечения, так как в режиме Т2 хорошо видно расположение узлов и структуру тканей. 

Для детальной оценки анатомии крупных узлов может быть назначена КТ малого таза. Оно помогает детально изучить крупные опухоли и их влияние на соседние органы. 

Тактика активного наблюдения применяется при бессимптомных интерстициальных миомах малых размеров и заключается в регулярном УЗИ-контроле 1–2 раза в год.

Если узел небольшого размера (до 2,5–3 см), не вызывает жалоб, не растет агрессивно (не более 10 мм в год) и не мешает работе других органов, гинеколог может рекомендовать тактику «Wait and See» (жди и наблюдай).

Важно вести динамическое наблюдение за скоростью развития миомы, ее размерами и структурой, поэтому необходимо посещать врача и делать УЗИ раз в 6–12 месяцев. 

Признаками стабильного течения считается отсутствие роста, нормальное самочувствие и уровень гемоглобина, а также отсутствие нарушений функций кишечника и мочевого пузыря. 

Наблюдение — это не бездействие, а точный медицинский контроль, который позволяет заметить любые отклонения и вовремя пересмотреть маршрут лечения. Решение о выборе тактики наблюдения принимается только врачом на основании диагностических данных.

Лечение интерстициальной миомы требуется при её активном росте или появлении болей и может проводиться как хирургически, так и методом эмболизации сосудов.

Показаниями к лечению являются:

• быстрый рост миомы (увеличение за короткий срок),
• большой размер опухоли (более 5 см или размер матки
• обильные кровотечения,
• хронические боли,
• нарушение функции тазовых органов,
• если опухоль мешает зачатию или вынашиванию.

Консервативная (медикаментозная) терапия рекомендована пациенткам с миомой матки для купирования симптомов (АМК, болевой синдром) и сопутствующими гинекологическими заболеваниями. Для уменьшения объема менструальной кровопотери пациентке могут быть предложены: 

• установка ЛНГ-ВМС; 
• транексамовая кислота; 
• препараты из группы НПВС. 

Агонисты гонадотропинрилизинг-гормона (аГн-РГ) используются реже и могут быть предложены пациенткам с миомой матки и анемией в качестве предоперационного лечения, а также для уменьшения размеров миоматозных узлов и уменьшения интраоперационной кровопотери. 

В качестве хирургического метода для лечения применяется миомэктомия — органосохраняющая операция, которая проводится лапароскопическим методом и позволяет извлечь узел с сохранением стенки матки. Возможность такого лечения межмышечной миомы зависит от размеров, количества и васкуляризации (кровоснабжения) узлов. Подробнее об миомэктомии читайте на странице [оперативное удаление миомы матки].

Эмболизация маточных артерий (ЭМА) — метод, позволяющий перекрыть кровоток к миоматозному узлу и остановить его питание. Метод позволяет сохранить менструальную функцию. Его могут рекомендовать при высоком операционном риске в качестве альтернативы хирургическому лечению при отсутствии противопоказаний у пациенток. После ЭМА миоматозные узлы могут уменьшаться в 2–3 раза. Особенно эффективен этот способ при крупных интрамуральных опухолях с активным кровоснабжением. 

Интерстициальная миома малых размеров обычно не препятствует зачатию, но требует тщательного наблюдения во время беременности из-за риска нарушения кровоснабжения плаценты.

Влияние миомы на репродуктивную функцию зависит от ее расположения и размера. Существует риск деформации полости матки и нарушение рецептивности эндометрия (способности слизистой принять эмбрион), особенно при FIGO 3 из-за контакта с эндометрием. 

В период вынашивания (гестации) узлы могут увеличиваться под влиянием гормонов. Высокий уровень эстрогенов и усиленный кровоток матки стимулируют рост миоматозной опухоли. 

При беременности 60–78% миом не меняют своих размеров, а беременность и роды могут протекать без осложнений. Однако наличие узлов может вести к ситуациям, которые требуют оперативного вмешательства и досрочного родоразрешения. 

Интрамуральные узлы при беременности могут быть ассоциированы со следующими рисками: 

• угроза прерывания беременности (повышенный риск выкидыша);
• преждевременные роды и преждевременный разрыв плодных оболочек (ПРПО);
• нарушение плацентарного кровотока, что может приводить к замедлению роста плода (ЗРП);
• отслойка плаценты;
• изменение предлежания плода (например, тазовое предлежание);
• механическое препятствие в родах, повышающее вероятность кесарева сечения;
• болевой синдром, связанный с некрозом или быстрым ростом узла, который может потребовать госпитализации. 

Поэтому важно провести прегравидарную подготовку и оценить топографию опухоли до зачатия, чтоб определить возможность развития осложнений.